O uso de antidepressivos revolucionou a psiquiatria. O primeiro composto com poder de efeito sobre o humor deprimido foi a iproniazida. Utilizada como medicamento para tratar tuberculose, verificou-se que, apesar de os pacientes continuarem a tossir e emagrecer, alguns melhoravam o seu humor. Esta droga antituberculose foi uma fracasso em relação ao seu objetivo inicial, porém trouxa à luz uma possibilidade até então não demonstrada, de que medicamentos poderiam tratar a depressão. Foi logo retirada de circulação devido aos seus efeitos colaterais inaceitáveis, tais como necrose hepática. Assim como no caso do primeiro antipsicótico a ser descoberto – a clorpromazina, tudo ocorreu por acaso. Na época a psicanálise dominava a cena e pesquisar tratamentos fora do divã era praticamente uma heresia.

Com o sucesso da clorpramazina, iniciaram-se pesquisas clínicas para testar novas drogas antipsicóticas. A imipramina foi uma delas, um composto tricíclico. Aqui novamente o acaso foi generoso: embora os pacientes permanecessem com alucinações e delírios, seu humor tendia a melhorar. A imipramina logo entrou no mercado e mudou para sempre o tratamento da depressão. Em pouco tempo surgiram outros tricíclicos, tais como amtriptilina, clomipramina, desipramina e nortriptilina. Paralelamente eram lançados no mercado antidepressivos inibidores monoaminoxidase (IMAO).

Embora úteis no tratamento da depressão, não havendo dúvidas quanto à sua eficácia, os antidepressivos tricíclicos e IMAOs tendem a produzir muitos efeitos colaterais. Em especial tendem a causar ganho de peso, muita sedação e muitos efeitos anticolinérgicos, provocando sintomas tais como constipação intestinal, boca seca e distúrbios da visão, além de potencialmente serem precipitadores de arritmias cardíacas. Outro ponto importante refere-se ao fato de que as doses tóxicas e fatais não são tão distantes das doses terapêuticas. Em casos de tentativa de suicídio isso pode fazer toda a diferença.

Aproveitando o gancho, muitos pacientes se assustam quando prescrevemos, por exemplo, quatro comprimidos de quetiapina, cinco de lítio ou então seis de amitriptilina. A pergunta sempre é inevitável: “tudo isso doutor?”. Na verdade os medicamentos psiquiátricos são comercializados em comprimidos com baixas doses do princípio ativo. Isto ocorre para que uma tentativa de suicídio com estes medicamentos haja menores probabilidades de sucesso, visto que para atingir doses fatais são necessárias grandes quantidades.

No caso dos IMAOs a situação é ainda mais preocupante. Apesar do inquestionável poder antidepressivo – talvez maior que o dos demais antidepressivos, seu uso é um tanto arriscado. Quando ingerido em combinação com outros antidepressivos que atuam na serotonina, com alimentos que contêm tiamina (queijos envelhecidos, vinhos, chope, pão de queijo, casca de banana, embutidos, etc) ou ainda quando usados em doses excessivas, podem ocorrer reações adversas graves e até mesmo fatais. Mais especificamente ocorre crise hipertensiva grave, caracterizada por cefaleia, palpitação, rigidez ou dor no pescoço, náuseas ou vômito, sudorese com palidez seguida de rubor. Isto pode levar à hemorragia intracraniana.

Em 1983 um grande passo foi dado pela psiquiatria: iniciava a comercialização da fluvoxamina, primeiro antidepressivo IRSS (inibidor da recaptação de serotonina), revolucionando o tratamento da depressão. Embora muitos acreditem ter sido a fluoxetina (Prozac) o primeiro antidepressivo IRSS a ser comercializado, isto não é correto. Mas afinal, o que os IRSSs têm de melhor? Muito menor probabilidade de efeitos colaterais e muito maior segurança, pois a dose terapêutica está bem abaixo da tóxica e da fatal. A fluvoxamina trouxe otimismo de que mais medicamentos com o seu perfil de efeitos colaterais e segurança fossem descobertos. Com o uso destes medicamentos, logo ficou claro que a denominação antidepressivo não fazia jus à sua ampla ação. Neste momento já está ficando claro que ADs não são eficazes somente para depressão, mas também para transtornos de ansiedade e outros.

São três os tipos de vias apontadas como causa de depressão quando em desequilíbrio, geralmente no sentido de estarem hipofuncionantes: vias serotoninérgica, noradrenérgica e dopaminérgia. Os ADs são divididos em classes conforme seu mecanismo básico de ação em uma ou mais destas vias. Entre os antidepressivos disponíveis no mercado, os tricíclicos e IMAOs estão praticamente em desuso devido aos motivos de segurança explanados anteriormente e pelo perfil de efeitos colaterais.

> IRSS (inibidores da recaptação de serotonina).

Atuam através da inibição do transportador de recaptação de serotonina, mecanismo responsável pela retirada da serotonina dos sítios de sinapses entre neurônios, ou seja, dos locais em que há contato entre neurônios, o que possibilita a transmissão de impulsos nervosos de um neurônio para outro. Inibindo-o estamos fazendo com que menos serotonina seja retirada, restando maiores quantidades que ficam disponíveis para a neurotransmissão. Além desta ação, os demais ADs desta classe podem atuar também nas vias noradrenérgicas e/ou dopaminérgica, além d outros locais como recepetores de histamina e alfa-2. Os efeitos adversos mais comuns ocorrem no início do tratamento e tendem a entrar em remissão após dois dias a uma semana de uso. Os mais comuns são náusea, ansiedade, insônia, disfunções sexuais (diminuição da libido, impotência e diminuição ou ausência de orgasmo).

. Fluoxetina: Tem meia-vida longa, ou seja, demora para ser eliminado do organismo. É ativadora devido ao fato de atuar também em noradrenalina. As doses variam de 20 a 80mg por dia, geralmente pela manhã. Indicado para transtorno depressivo maior, transtorno obsessivo compulsivo, transtorno do pânico, bulimia, transtorno de estresse pós-traumático, transtorno disfórico pré-menstrual e transtorno depressivo persistente.

. Sertralina: medicamento com boa ação nos sintomas de ansiedade e psicóticos devido à sua atuação em receptores sigma 1. Também tem efeito ativador por atuar na via dopaminérgica. As doses variam de 50 a 200mg por dia, geralmente pela manhã. Indicado para transtorno depressivo maior, transtorno obsessivo compulsivo, transtorno do pânico, bulimia, transtorno de estresse pós-traumático, transtorno disfórico pré-menstrual, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de ansiedade social (fobia social) e transtorno depressivo persistente.

. Paroxetina: é o antidepressivo com mais probabilidade de causar disfunção sexual, principalmente impotência devido à inibição de uma enzina chamada óxico nítrico sintetase. É antagonista em receptores colinérgicos muscarínicos e por isso causa sedação. Muito usado nos transtornos de ansiedade e em pessoas com insônia. Com alguma frequência causa aumento de peso. Deve ser evitado em portadores de transtorno bipolar que estão em depressão visto que é relativamente comum nestes casos causar indução de hipomania e mania. As doses variam de 10 a 60 mg por dia à noite. Indicado para transtorno depressivo maior, transtorno obsessivo compulsivo, transtorno do pânico, bulimia, transtorno de estresse pós-traumático, transtorno disfórico pré-menstrual, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de ansiedade social (fobia social), transtorno depressivo persistente e transtorno do jogo (jogo patológico).

. Fluvoxamina: seu efeito nos receptores sigma 1 auxiliam na melhora da ansiedade e de sintomas psicóticos, assim como a sertralina. As doses variam de 50 a 200mg por dia, geralmente à noite. É o IRSS que menos causa disfunções sexuais. O medicamento mais usado no transtorno obsessivo compulsivo. Indicado para transtorno depressivo maior, transtorno obsessivo compulsivo, transtorno do pânico e transtorno de ansiedade social (fobia social).

. Citalopram: trata-se de um composto denominado de racêmico, isto é, formado por dois enantiômeros, R e S. Moléculas enantiômeras são aquelas que uma é a imagem da outra. AD de boa ação, tem efeitos sedativos, o que está associado ao enantiômero R. Este também é causa de interações com outros compostos em nível hepático e de arritmias cardíacas (raras). As doses variam de 10 a 60 mg por dia, geralmente à noite. Indicado para transtorno depressivo maior, transtorno obsessivo compulsivo, transtorno do pânico e transtorno disfórico pré-menstrual.

. Escitalopram: é uma evolução do citalopram. É formado pelo enantiômero S do citalopram, aquele que não causa sedação, não tem interações hepáticas importantes e não causa arritmias. As doses variam de 5 (para idosos geralmente) a 20mg por dia, podendo ser à noite ou pela manhã, visto que não tem efeito sedativo ou ativador importante. Indicado para transtorno depressivo maior, transtorno obsessivo compulsivo, transtorno do pânico, transtorno de ansiedade generalizada e transtorno de ansiedade social (fobia social).

> IRSN (inibidores da recaptação de serotonina e de noradrenalina):

Os compostos deste grupo atuam através da inibição dos transportadores de recaptação de serotonina e de noradrelina, responsáveis pela retirada destas substâncias dos locais de sinapses neuronais. Inibindo-os, estamos fazendo com que menos serotonina e noradrenalina sejam retiradas, ficando maiores quantidades disponíveis para a neurotransmissão. Um efeito secundário é o aumento da disponibilidade de dopamina no córtex pré-frontal. Os efeitos adversos mais comuns ocorrem no início do tratamento e tendem a entrar em remissão após dois dias a uma semana de uso. Os mais comuns são náusea, ansiedade, insônia, sonolência diurna, perda do apetite, variações da pressão arterial e disfunções sexuais (diminuição da libido, impotência e diminuição ou ausência de orgasmo). Devem ser evitados em portadores de transtorno bipolar que estão em depressão visto que é relativamente comum nestes casos causar indução de hipomania e mania.

. venlafaxina: medicamento muito útil quando há letargia importante, visto que é ativador. Pelo mecanismo de aumento de noradrelina disponível para neurotransmissão é bastante efetivo em casos onde há sintomas dolorosos importantes, mesmo aqueles decorrentes artrite reumatoide, neuropatia diabética, problemas de coluna, enfim grande parte dos casos de dor crônica. Tem apresentado eficácia na redução de sintomas da menopausa, principalmente fogachos. Assim é indicado em mulheres na perimenopausa (ou seja, durante pré-menopausa, menopausa e pós-menopausa). As doses variam de 75 a 225 mg por dia. Pelo seu efeito ativador, é recomendado o uso pela manhã. Indicado para transtorno depressivo maior, transtorno do pânico, transtorno de ansiedade generalizada e transtorno de ansiedade social (fobia social).

. desvenlafaxina: é uma evolução do venlafaxina. Este, após ingerido, é metabolizada no fígado em substratos, sendo a principal o desvenlafaxina. Também é ativador, efetivo na dor e Indicado para mulheres na perimenopausa. As doses variam de 50 a 200 mg por dia. Indicado para transtorno depressivo maior e sintomas vasomotores na menopausa.

. duloxetina: também é ativador, efetivo na dor e indicado para mulheres na perimenopausa. As doses variam de 30 a 120 mg por dia. Indicado para transtorno depressivo maior, fibromialgia, transtorno de ansiedade generalizada, dor crônicae dor neuropática periférica em diabéticos.

> IRND (inibidor da recaptação de noradrenalina e dopamina):

Atua através da inibição dos transportadores de recaptação de noradrelina e dopamina, responsáveis pela retirada destas substâncias dos locais de sinapses entre neurônios. Inibindo-os, estamos fazendo com que menos noradrenalina e dopamina sejam retiradas, ficando maiores quantidades disponíveis para a neurotransmissão. Os efeitos adversos mais comuns ocorrem no início do tratamento e tendem a entrar em remissão após dois dias a uma semana de uso. Os mais comuns são náusea, ansiedade, insônia, perda do apetite, suor excessivo, tremores, agitação e dor abdominal. A grande vantagem desta classe é que não causa disfunções sexuais. Ao contrário, pode aumentar a libido.

. bupropiona: é o único representante desta classe. Por melhorar a performance sexual, está indicado nos casos de transtorno depressivo em que a função sexual não melhora, ou mesmo piora, com uso de outros ADs. As doses variam de 150 a 450 mg por dia. Indicado para transtorno depressivo maior, transtorno depressivo com padrão sazonal, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e tabagismo.

> Agonista melatoninérgico:

As alterações de ciclo sono-vigília são comuns em transtornos depressivos. Ocorre com frequência de a pessoa não conseguir dormir à noite e passar o dia sonolenta, como se “trocasse a noite pelo dia”. Baseando-se na hipótese de que sintomas depressivos sejam, ao menos em parte, decorrentes de alterações do ciclo sono-vigília, foi lançada a agomelatina.

. agomelatina: trata-se de um antidepressivo que aumenta níveis de noradrenalina e dopamina, além de atuar em receptores de melatonina, auxiliando no sono e na regularização do ciclo sono-vigília. Os efeitos adversos mais comuns são tontura, sonolência, dificuldade em adormecer, enxaqueca, dor de cabeça, náusea, diarreia, prisão de ventre, dor na parte superior do abdômen, vômito, transpiração excessiva, dor nas costas, cansaço e ansiedade. As doses variam de 25 a 50 mg por dia ao deitar. Sua eficácia ainda está sendo avaliada. Indicado para transtorno depressivo maior.

> Inibidores alfa-2:

A inibição de receptores alfa-2 tem como consequência o aumento de disponibilidade de noradrenalina e também de serotonina. Como este efeito não é através de inibição de recaptação, é útil para potencializar o efeito de outros ADs, já que é usado mecanismo diferente. Também bloqueia receptores de histamina, sendo por isso um bom indutor do sono.

. mirtazapina: representante da classe mais usado no Brasil. As doses variam de 15 a 45 mg por dia e é recomendando o uso à noite, pois causa sonolência. Indicado para transtorno depressivo maior.

> Antagonista de receptores de serotonina e inibidor da recaptação de serotonina:

Além de inibir a recaptação de serotonina, aumentando a substância na fenda sináptica, bloqueia receptores de serotonina tipo 2A e 2C e bloqueia receptores de histamina e alfa-1. Estas duas últimas ações tendem a causar sonolência, funcionando então bem na indução do sono. Não causa disfunção sexual.

. trazodona: medicamento que é usado para duas indicações: sono e depressão. Para agir como indutor do sono usa-se em geral a dose de 50 mg por dia. Já como antidepressivo, as doses precisam ser a partir de 150mg até 400mg por dia. A diferença de doses é porque com 50 mg são bloqueados os receptores de histamina, indutor do sono, e em dose mais alta, todos os mecanismos de ação necessários para o efeito antidepressivo ocorrem. Indicado para transtorno depressivo maior e insônia.

> Outros:

. vortioxetina: medicamento relativamente novo no mercado, foi introduzido com a promessa de ser mais efetivo que os demais ADs na melhora da cognição. Sua ação antidepressiva ocorre por múltiplos mecanismos: inibição da recaptação de serotonina, agonismo parcial de receptores de serotonina 1A e 7 e antagonismo (bloqueio) de receptores de serotonina 3. Aumenta a disponibilidade de serotonina, noradrelina e dopamina. Não causa disfunção sexual. As doses variam de 5 a 20 mg por dia. Sua efetividade ainda está sendo analisada. Indicado para transtorno depressivo maior